SI SE ENFERMA ¿ESTÁ LISTA SU CARTERA?

9 de Julio de 2008

Cuídese al contratar Seguros de Gastos Médicos Privados

Los seguros de gastos médicos son productos que ofrecen empresas privadas que deben estar autorizadas por las autoridades hacendarias, y su propósito es que el usuario haga frente a enfermedades y accidentes con el menor grado de afectación posible a su economía.

En México todavía es muy bajo el número de personas que utilizan este instrumento no obstante que el riesgo de presentarse imprevistos es latente en amplios sectores de la población que están fuera de la cobertura de la seguridad social provista por el Estado.

Según las estimaciones de la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (Amis) en nuestro medio apenas un segmento que no pasa del 1.5% de la población, cuenta con una póliza de seguro de cobertura de gastos médicos mayores y para protección contra accidentes y enfermedades.

Si bien esta cifra es equivalente al doble de la que existía hace al menos cinco años, la proporción se considera todavía baja y participan de ella personas que trabajan por su cuenta, profesionistas, empresarios, artesanos, artistas, entre otros, que ven este recurso como una salvaguarda, incluso una inversión, en caso de eventualidades de las cuales por lo regular no es posible salir bien librado.

A pesar de la extensión de la cobertura de seguridad social que ofrecen las instituciones públicas (IMSS, ISSSTE, ISSSTEP, PEMEX, Seguro Popular, DIF), en Puebla más de tres millones de personas se encuentran sin la protección de un instrumento que les ayude a cubrir gastos médicos mayores y la atención de afecciones que se pueden presentar en cualquier momento. En el país más de la mitad de los habitantes se encuentra en esta condición.

Según datos del Sistema Nacional de Salud en el último sexenio el gasto público per cápita en la población no asegurada todavía mostraba abismales diferencias por región geográfica. Así, mientras en entidades como el Distrito Federal y Baja California la cifra por este concepto rondaba los dos mil pesos por persona, en otros como Puebla, Guanajuato y Michoacán apenas alcanzaba los 700 pesos.

De ahí la conveniencia de contar con una póliza de gastos médicos, si bien debe considerarse una inversión que preferentemente requiere ser constante y pensada a largo plazo, puesto que –este es su principal inconveniente- se pierden los beneficios de antigüedad de la póliza si un año se realiza la contratación y pago y al siguiente no.

Información aportada por la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (Condusef) en Puebla precisa que el producto más solicitado por los usuarios de seguros médicos es el correspondiente a la categoría Gastos Médicos Mayores.

El delegado de la comisión, Iñigo Ocejo Rojo, precisó que las empresas que en la plaza presentan alguna oferta en esta modalidad son:

Seguros ING, Mapfre Tepeyac, BBVA Bancomer, Banamex, HSBC, Quálitas Compañía de Seguros, Grupo Nacional Provincial, ANA Compañía de Seguros, ABA, Seguros Monterrey Geo New Cork Life, Metlife México e Inbursa.

También Seguros Atlas, Argos, Azteca Daños, Bancomext, Banorte Generalli, Santander, Afirme, AIG México Seguros Interamericana y Allianz México. La mayoría de las aquí enunciadas registradas como sociedades anónimas de capital variable.

El funcionario aseveró que la cantidad de incidencias por reclamo en caso de incumplimiento en el renglón de Gastos Médicos es baja ya que no representa siquiera el 1% de las quejas de usuarios de los productos ofertados por las instituciones de seguros, que entre reclamaciones y asistencias se ubicaron con 539 acciones en el prime cuatrimestre del año.

Es oportuno explicar en qué consisten los dos tipos de seguros médicos que hay disponibles en este momento en el mercado. Se trata de las pólizas para cobertura de Gastos Médicos Mayores y las correspondientes a los Seguros de Salud, que si bien en términos generales son similares, observan claras diferencias en cobertura.

Las similitudes de ambos son:

• Cobertura exclusiva de cuestiones orientadas a la salud.

• La contratación puede ser individual, familiar o colectiva (para los empleados de empresas o asociaciones)

• Costo de acuerdo a la edad (generalmente su precio se divide en rangos de cada cinco años, a más edad mayor precio).

• El pago de la prima (costo anual del seguro) puede ser fraccionado en parcialidades –mensual, trimestral, semestral o anual – y es deducible de impuestos.

El valor de la prima de manera general se determina por riesgo de enfermedades o accidentes, edad, estado de salud, sexo y red hospitalaria.

La mayoría de las aseguradoras disponen de un catálogo de médicos y unidades hospitalarias que le permite al cliente seleccionar la opción que mejor le parezca. Y aunque la cobertura suele ser tanto nacional como internacional se tiene que pagar una prima extra tratándose de emergencias fuera del país.

¿Cuál es la diferencia entre los seguros de Gastos Médicos Mayores y los Seguros de Salud?

En el caso de los primeros su propósito es atajar los gastos hospitalarios para que el cliente re recupere de alguna enfermedad y o accidente ya considerada en el contrato.

En cambio, los Seguros de Salud buscan la prevención de enfermedades y detener el progreso de patologías, con terapias dirigidas hacia la restauración de la salud del afectado. Dicho servicios los proporcionan entidades financieras denominadas Instituciones de Seguros Especializadas en Salud (ISES), las cuales son autorizadas por la Secretaría de Hacienda y supervisadas por la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas y por la Secretaría de Salud.

Las ISES, que por ley operan desde 2002, prestan estos servicios en forma directa, en instalaciones y con recursos propios, pero también recurriendo a redes de médicos complementarias o haciendo uso de una combinación de ambos esquemas. Hay en el país una docena de instituciones de este corte.

La Preexistencia

El término preexistencia ha sido motivo de controversia frecuente por el cual las compañías aseguradoras objetan el cumplimiento de los contratos. Quiere decir que no procede el pago por enfermedades que el contratante ya tenía antes de comprar el seguro.

Sin embargo, mediante circular emitida en mayo de 2006 por la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, se determinó que las empresas pueden hacer efectivo el argumento de la preexistencia cuando se haya declarado expresamente la presencia previa de la afección antes de la firma del contrato, teniendo de por medio diagnóstico de médico autorizado, habiendo también pruebas de laboratorio o cuando el usuario haya realizado gastos comprobables sobre el padecimiento.

Entre los conceptos más comunes que procuran los seguros de gastos médicos destacan:

Cuarto y alimentación en el hospital
Servicios de enfermería
Estudios de laboratorios y rayos x en el nosocomio
Medicamentos
Honorarios de los médicos
Operaciones y anestesia
Terapia Intensiva
Transporte de urgencia
Cobertura de enfermedades adicionales con aumento del monto de la prima y
Terapias fuera del hospital como paciente externo.

Como otros beneficios que se pueden establecer en la cobertura del seguro se pueden considerar el pago de sumas aseguradas a los beneficiarios señalados en la póliza, en caso de fallecimiento accidental del asegurado; por pérdidas de órganos o por concepto de incapacidad permanente y total por accidente.

Algunas definiciones básicas

Deducible. Es una cantidad de dinero a partir de la cual la aseguradora comienza a pagar el monto de la reclamación. La empresa no solventará gastos por enfermedad o accidente cuyo costo sea menor al deducible.

La mayoría de los seguros de gastos médicos hacen que el usuario se “solidarice” con las empresas pagando una parte de los gastos, a lo cual se le llama co aseguro y por lo tanto lo convierten en co asegurador.

Para pagar el valor de las pólizas las compañías suelen ofrecer planteamientos de plazo anual, semestral, trimestral o mensual. El usuario cuenta por ley con un plazo de 30 días para pagarla así como un periodo similar para efectos de renovación una vez vencida la vigencia de la misma.

Finalmente, la Condusef aconseja que antes de contratar una póliza de seguros de gastos médicos, el interesado contacte a los agentes de la empresa seleccionada para la elaboración de un presupuesto acorde con sus necesidades, que no firme documento alguno sin antes leerlo o si está en desacuerdo con alguna de las condiciones.

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